آنفلوآنزاي مرغي يک بيماري عفوني پرندگان است که توسط سويه هاي تيپ A ويروس آنفلوآنزاي مرغي ايجاد مي شود. اين بيماري که 100 سال پيش براي اولين بار در ايتاليا شناسايي شد در سرتاسر جهان رخ مي دهد.
عقيده بر اين است که تمام پرندگان نسبت به عفونت با آنفلوآنزاي مرغي حساس هستند گرچه بعضي از گونه ها در مقايسه با ديگران نسبت به اين عفونت مقاوم ترند. عفونت با اين ويروس انواعي از علائم، از بيماري خفيف تا بيماري شديداً مسري و بسيار کشنده را که منجر به اپيدمي هاي شديد مي گردد در پرندگان ايجاد مي کند. اين حالت دوم را آنفلوآنزاي مرغي بسيار بيماريزا (Highly Pathogenic Avian Influenza) مي نامند. مشخصه اين فرم بروز ناگهاني، بيماري شديد، و مرگ سريع است و ميزان مرگ و مير آن مي تواند به 100 درصد برسد.

بيماري در پرندگان: اثرات آن و اقدامات کنترلي

آنفلوآنزاي مرغي يک بيماري عفوني پرندگان است که توسط سويه هاي تيپ A  ويروس آنفلوآنزاي مرغي ايجاد مي شود. اين بيماري که 100 سال پيش براي اولين بار در ايتاليا شناسايي شد در سرتاسر جهان رخ مي دهد.

عقيده بر اين است که تمام پرندگان نسبت به عفونت با آنفلوآنزاي مرغي حساس هستند گرچه بعضي از گونه ها در مقايسه با ديگران نسبت به اين عفونت مقاوم ترند. عفونت با اين ويروس انواعي از علائم، از بيماري خفيف تا بيماري شديداً مسري و بسيار کشنده را که منجر به اپيدمي هاي شديد مي گردد در پرندگان ايجاد مي کند. اين حالت دوم را "آنفلوآنزاي مرغي بسيار بيماريزا" (Highly Pathogenic Avian Influenza)  مي نامند. مشخصه اين فرم بروز ناگهاني، بيماري شديد، و مرگ سريع است و ميزان مرگ و مير آن مي تواند به 100 درصد برسد.

 15 ساب تيپ ويروس آنفلوآنزا شناسايي شده اند که پرندگان را دچار مي کنند و لذا مخزن بزرگي از ويروس آنفلوآنزا را ايجاد مي کنند که بصورت بالقوه در جمعيت هاي پرندگان در گردش هستند. تا به حال تمام همه گيري هاي فرم بسيار بيماريزا توسط ويروس هاي آنفلوآنزاي تيپ A از ساب تيپ هاي H5 و H7 ايجاد شده اند.

پرندگان مهاجر آبزي – بويژه اردک هاي وحشي- مخزن طبيعي ويروسهاي آنفلوآنزاي مرغي هستند و اين پرندگان در عين حال مقاومترين پرندگان نسبت به اين بيماري مي باشند. پرندگان اهلي از جمله مرغ و بوقلمون بويژه نسبت به اپيدمي هاي آنفلوآنزاي سريعاً کشنده حساس هستند.

تماس مستقيم يا غير مستقيم گله هاي پرندگان اهلي با پرندگان مهاجر بعنوان عامل اغلب اپيدمي ها قلمداد شده است. بازارهاي پرندگان زنده نيز نقش مهمي در ايجاد اپيدمي ها داشته اند.

 تحقيقات اخير نشان داده است که ويروسهاي با بيماريزايي کم نيز مي توانند پس از گردش در جمعيت پرندگان که گاه نيز کوتاه مدت است موتاسيون يافته و به ويروس هاي بسيار بيماريزا بدل شوند. در جريان اپيدمي سال 1984-1983 آمريکا ويروس H5N2 ابتدا مرگ و مير کمي داشت اما ظرف 3 ماه بسيار بيماريزا شد و ميزان مرگ و مير آن به 90 درصد رسيد. براي کنترل اين همه گيري لازم شد که 17 ميليون پرنده نابود شوند که خسارتي نزديک به 65 ميليون دلار آمريکا را باعث شد. در طي اپيدمي سال 2001 در ايتاليا ويروس H7N1 که در ابتدا بيماريزايي کمي داشت ظرف 9 ماه به فرم بسيار بيماريزا جهش پيدا کرد. بيش از13 ميليون پرنده تلف و يا عمداً نابود شدند.

شيوه استاندارد اقدامات کنترلي عبارتست از قرنطينه کردن مرغداري هاي آلوده و انهدام گله هاي آلوده و يا مواجهه يافته که هدف آن ممانعت از گسترش بيماري به مرغداري هاي مجاور و تثبيت ويروس در جمعيت مرغان يک مملکت است. ويروسهاي آنفلوآنزاي مرغي علاوه بر اينکه بسيار مسري هستند، توسط عوامل مکانيکي نظير وسايل نقليه، خوراک، قفس ها، وسايل،و لباس الوده نيز براحتي از يک مزرعه به مزرعه ديگر منتقل مي شوند. ويروس هاي بسيار بيماريزا براي مدتهاي طولاني  بويژه در دماهاي پايين در محيط باقي ميمانند. با وجود اين، اقدامات بهداشتي شديد در مزارع مي توانند تا حدودي به حفاظت در مقابل آلودگي کمک کنند.

در صورت عدم برخورد کنترلي سريع و بدنبال آن پايش مناسب بيماري، اپيدمي مي تواند سالها ادامه يابد. بعنوان مثال يک اپيدمي آنفلوآنزاي مرغي نوع H5N2  که در سال 1992 در مکزيک شروع شد به فرم بسيار کشنده تبديل شد وتا سال 1995به طول انجاميد.

 يک ويروس دائماً در حال جهش: دو عارضه

تمام ويروس هاي آنفلوآنزاي تيپ A، از جمله آنها که اپيدمي هاي فصلي منظم را در انسان ايجاد مي کنند، از لحاظ ژنتيکي ناپايدار هستند و براي فرار از مکانيسم هاي دفاعي ميزبان بخوبي سازگاري يافته اند. ويروس هاي آنفلوآنزا فاقد مکانيسمهاي "ويرايش" (proof reading) و ترميم خطاهايي هستند که در جريان همانند سازي رخ مي دهد. در نتيجه اين خطاهاي اصلاح نشده، ترکيب ژنتيکي ويروسها هنگامي که در سلول انسان و حيوان تکثير مي يابند تغيير مي کند و واريان ژنتيکي جديدي جايگزين سويه قبلي مي شود. اين تغييرات مستمر، دائمي و معمولاً کوچکي که در ساختار ژنتيکي ويروسهاي آنفلوآنزا ي تيپ A رخ مي دهد را بنام drift آنتي ژنيک مي شناسند.

اين تمايل ويروسهاي آنفلوآنزا به تغييرات آنتي ژنيک مکرر و دائمي، پايش مداوم وضعيت آنفلوآنزا در سرتاسر جهان و نيز تغييرات سالانه در ترکيب واکسن هاي آنفلوآنزا را مي طلبد. از سال 1947 که "برنامه آنفلوآنزا ي جهاني WHO " شروع شد تاکنون هر دوي اين اقدامات در دستور کار بوده است.

ويروس هاي آنفلوآنزا يک مشخصه دومي هم دارند که اهميت فراواني را در ارتباط با بهداشت عمومي داراست: ويروسهاي آنفلوآنزا A ، از جمله ساب تيپ هايي از گونه هاي متفاوت، مي توانند با يکديگر ادغام شده و مواد ژنتيکي خود را با يکديگر مبادله يا "reassort" کنند. اين فرايند تبادل، که بنام "Shift" آنتي ژنيک ناميده مي شود، منجر به يک ساب تيپ جديد متفاوت با دو ويروس والد مي گردد. از آنجا که افراد جامعه نسبت به ساب تيپ جديد مصونيت ندارند، و چون هيچيک از واکسن هاي موجود در مقابل آن مصونيت زا نيستند، همواره شيفت آنتي ژنيک باعث پاندمي هاي بسيار مرگبار شده است. براي اينکه اين اتفاق رخ دهد ساب تيپ جديد بايد داراي ژنهايي از ويروسهاي آنفلوآنزاي انساني باشد که به آن قابليت انتقال آسان از انسان به انسان را براي دوره اي طولاني بدهد.

از مدتها پيش تصور مي شد که همزيستي نزديک انسان با پرندگان خانگي و خوکها از جمله شرايط مساعد کننده براي بروز شيفت آنتي ژنيک هستند. از آنجا که خوکها نسبت به عفونت با ويروس هاي انساني و مرغي، هر دو، حساس هستند مي توانند بعنوان ظرفي عمل کنند که در درون آن ماده ژنتيکي ويروسهاي انساني و مرغي با هم ادغام شده و ساب تيپ جديدي بوجود آورند. اما وقايع سالهاي اخير مکانيسم ديگري را نيز مطرح کرده است. شواهدي در حال افزايش است که نشان مي دهد حداقل در مورد بعضي از 15 ساب تيپ ويروس آنفلوآنزاي مرغي که در جمعيت هاي پرندگان در گردش هستند خود انسان مي تواند بعنوان آن ظرف عمل نمايد.

عفونت انسان با ويروس هاي آنفلوآنزاي مرغي : سير زماني 

ويروسهاي آنفلوآنزاي مرغي بطور طبيعي گونه هايي غير از پرندگان و خوکها را مبتلا نمي کنند. اولين مورد به ثبت رسيده عفونت انسان با ويروس آنفلوآنزاي مرغي در سال 1997 در هنگ کنگ رخ داد که در جريان آن، گونه H5N1  باعث بيماري تنفسي شديد در 18 تن شد که 6 نفر از آنها جان باختند. ابتلاي انسان ها همزمان با يک اپيدمي ويروس آنفلوآنزاي مرغي بسيار بيماريزا در جمعيت مرغان هنگ کنگ رخ داد که توسط همان سويه از ويروس ايجاد شده بود.

تحقيقات گسترده در خصوص آن همه گيري نشان داد که منشاء آلودگي انسان تماس نزديک با مرغان زنده آلوده بوده است. مطالعات ژنتيکي نيز مشخص ساخت که ويروس مستقيماً از پرندگان به انسان منتقل شده است. انتقال بيماري به کارکنان بهداشتي نيز به شکل محدودي بوقوع پيوست اما بيماري شديدي را سبب نشد.

انهدام سريع کل جمعيت حدود يک ونيم ميليوني مرغان هنگ کنگ که ظرف 3 روز صورت گرفت خطر ادامه انتقال مستقيم بيماري به انسان را کاهش داد و شايد از يک پاندمي جلوگيري کرد.

اين واقعه هشداري براي مقامات بهداشتي بود، زيرا براي اولين بار نشان داد که يک ويروس آنفلوآنزاي مرغي مستقيماً به انسان ها منتقل شد و سبب بيماري شديد با نرخ مرگ و مير بالا گرديد. بار ديگر در فوريه سال 2002 اين زنگ خطر به صدا در آمد، در اين سال شيوع آنفلوآنزاي مرغي H5N1 در هنگ کنگ باعث بروز دو مورد بيماري و يک مورد مرگ در اعضاي يک خانواده شد که اخيراً به جنوب چين سفر کرده بودند. فرزند ديگري از آن خانواده نيز در طي آن سفر جان باخت اما علت مرگ او معلوم نيست.

دو ويروس آنفلوآنزاي مرغي ديگر نيز پس از آن باعث ايجاد بيماري در انسان شده اند. شيوع آنفلوآنزاي مرغي H7N7    بسيار بيماريزا که در فوريه سال 2003 از هلند شروع شد منجر به مرگ يک دامپزشک در 2 ماه بعد و بيماري خفيف در 83 نفر ديگر گرديد. موارد خفيف آنفلوآنزاي مرغي H9N2 در کودکان در هنگ کنگ در سال 1999 (2 مورد) و در اواسط دسامبر سال 2003 (يک مورد) رخ داد. H9N2  در پرندگان بسيار بيماريزا نيست.

مورد ديگر هشدار در ژانويه سال 2004 بود؛ تست هاي آزمايشگاهي وجود ويروس آنفلوآنزاي مرغي H5N1 را در اشخاصي که در نواحي شمال ويتنام به بيماري تنفسي شديد مبتلا شده بودند تاييد کرد. موارد ديگري نيز از آن پس تاکنون رخ داده و ادامه داشته است.

چرا H5N1 اهميت ويژه اي دارد     

از ميان 15 ساب تيپ ويروس آنفلوآنزاي مرغي ، H5N1 بدلايل متعددي از اهميت ويژه اي برخوردار است. H5N1 بسرعت دچار موتاسيون مي شود و تمايل آن به اکتساب ژن از ويروسهايي که ساير گونه هاي حيواني را مبتلا مي کنند به اثبات رسيده است. توانايي آن به ايجاد بيماري شديد در انسان در دو مورد به اثبات رسيده است. بعلاوه مطالعات آزمايشگاهي نشان داده است که ويروس جدا شده در آزمايشگاه بيماريزايي بالايي دارد و مي تواند در انسان بيماري شديدي ايجاد کند. پرندگاني که از بيماري جان سالم به در مي برند حداقل به مدت 10 روز از راه دهان و مدفوع ويروس دفع مي کنند و اين امر باعث پخش بيشتر ويروس در بازارهاي پرندگان زنده و توسط پرندگان مهاجر مي گردد.

اپيدمي هاي آنفلوآنزاي مرغي بسيار بيماريزاي ناشي از H5N1 که در اواسط دسامبر 2003 در جمهوري کره شروع شد و اکنون در ساير کشورهاي آسيايي ديده مي شود به همين دليل مايه نگراني ويژه است. واريان هاي H5N1 توانايي انتقال مستقيم به انسان را در سال 1997 از خود نشان دادند و مجددا در ژانويه 2004 نيز در ويتنام اين قابليت را بروز دادند. گسترش عفونت در پرندگان احتمال عفونت مستقيم انسان را افزايش مي دهد. اگر به مرور زمان انسانهاي بيشتري مبتلا شوند اين احتمال نيز افزايش پيدا مي کند که انسانها در صورت ابتلاي همزمان به گونه هاي ويروس آنفلوآنزاي مرغي و انساني، بعنوان ظرفي براي ادغام مواد ژنتيکي دو گونه عمل کرده و ساب تيپ جديدي پديدار شود که با داشتن مقدارکافي ژنهاي انساني بتواند بآساني از فردي به فرد ديگر منتقل شود. چنين اتفاقي شروع پاندمي آنفلوآنزا خواهد بود.

پاندمي هاي آنفلوآنزا: آيا ميتوان از آنها جلوگيري کرد            

براساس الگوهاي تاريخي، در هر قرن بطور متوسط ميتوان انتظار 4-3 پاندمي آنفلوآنزا را داشت که هر يک مقارن با ظهور يک ساب تيپ جديد ويروس است که براحتي از انسان به انسان منتقل مي شود. معهذا بروز پاندمي هاي آنفلوآنزا غير قابل پيش بيني است.در قرن بيستم پس از پاندمي بزرگ آنفلوآنزاي سال 1919-1918 که باعث مرگ حدود 40 تا 50 ميليون نفر شد، در سالهاي 1958-1957 و 1969-1968 پاندمي هاي ديگر رخ داد. کارشناسان اتفاق نظر دارند که پاندمي آنفلوآنزا اجتناب ناپذير و احتمالاً قريب الوقوع است.

اکثر کارشناسان آنفلوآنزا همچنين متفق القولند که از بين بردن سريع کل جمعيت مرغان هنگ کنگ  در سال 1997 احتمالاً از يک پاندمي جلوگيري کرد.

اقدامات متعددي براي به حداقل رساندن خطرات بهداشتي جهاني ناشي از شيوع گسترده آنفلوآنزاي مرغي H5N1 بسيار بيماريزا در پرندگان وجود دارد. يک اولويت فوري ممانعت از گسترش بيشتر اپيدمي ها در جمعيت هاي مرغان است. اين استراتژي به کاهش احتمال مواجهه انسان با ويروس کمک مي کند. واکسيناسيون افرادي که احتمال مواجهه آنها با مرغان آلوده بيشتر است، با استفاده از واکسن هاي موجود بر عليه گونه هاي آنفلوآنزاي انساني در گردش، مي تواند احتمال آلودگي همزمان آنها با گونه هاي انساني و مرغي را کاهش دهد و در نتيجه خطر تبادل ژنهاي اين دو گونه را تقليل دهد. افراد دخيل در انهدام و کشتار گله هاي مرغان بايد با لباس ها و وسايل مناسب در مقابل عفونت حفاظت شوند. اين افراد بايد براي پيشگيري داروهاي ضد ويروسي نيز دريافت کنند.

زماني که موارد آنفلوآنزاي مرغي در انسان رخ دهد، اطلاعاتي در مورد ميزان ابتلاي حيوانات و نيز انسانها به عفونت و نيز نوع ويروسهاي در گردش بسرعت مورد نياز خواهد بود تا بتوان ميزان خطر را ارزيابي نمود و مناسبترين اقدامات حفاظتي را در پيش گرفت. بررسي دقيق هر يک از موارد ابتلا نيز ضروري است. در حاليکه WHO  و اعضاي شبکه جهاني آنفلوآنزا ي سازمان همراه با ديگر نمايندگي هاي بين المللي مي توانند در بسياري از موارد فوق کمک نمايند اما موفقيت آميز بودن امر کنترل خطرات بهداشتي در هر کشور به ظرفيتهاي آزمايشگاهي و اپيدميولوژيک و نيز کارآمدي سيستم هاي پايش بيماري موجود در آن کشور نيز بستگي دارد.

با وجود اينکه تمام اين فعاليت ها مي توانند احتمال ظهور يک سويه پاندميک را کاهش دهند، نمي توان به اين سوال که آيا ميتوان از يک پاندمي ديگر آنفلوآنزا جلوگيري کرد پاسخ قطعي داد.

سير باليني و درمان افراد مبتلا به آنفلوآنزاي مرغي H5N1

نخستين اطلاعات منتشر شده در باب سير باليني عفونت آنفلوآنزاي مرغي H5N1 در انسان مطالعه مبتلايان در هنگ کنگ در سال 1997 است. در آن مورد بيماران دچار علائم تب، گلودرد، سرفه، و ،در بسياري موارد منتهي به مرگ، زجر تنفسي شديد ثانوي به پنوموني ويروسي شدند. افرادي که مبتلا شدند بالغين و اطفال سالم و بعضاً افراد دچار ناراحتي هاي مزمن بودند.

تستهاي تشخيصي تمام سويه هاي آنفلوآنزا ي انساني و مرغي سريع و قابل اعتماد هستند. بسياري از آزمايشگاههاي شبکه جهاني آنفلوآنزاي WHO داراي معرفها و تاسيسات امن براي انجام اين تستها و نيز تجربه کافي مي باشند. تستهاي سريع تشخيص آنفلوآنزا در بالين بيمار نيز موجود هستند اما از دقت تستهاي آزمايشگاهي مفصلتر برخوردار نيستند که در حال حاضر براي فهم کامل تازه ترين موارد ابتلا و نيز تعيين اينکه آيا بيماري، چه از طريق ابتلاي مستقيم از پرندگان و يا انسان به انسان، در حال گسترش است ضروري مي باشند.

داروهاي ضد ويروسي، که بعضي از آنها را ميتوان هم براي پيشگيري و هم براي درمان بکار برد، از لحاظ باليني برعليه ويروسهاي آنفلوآنزا ي A در اطفال و بالغين سالم موثر هستند اما محدوديت هايي دارند. بعضي از اين داروها نيز گرانقيمت و مقدار موجود آنها نيز کم ميباشد.

تجربه توليد واکسن هاي آنفلوآنزا نيز قابل توجه است بويژه آنکه ترکيب واکسن در هر سال تغيير مي کند تا با تغييرات ناشي از drift ويروس در گردش انطباق يابد. معهذا حداقل 4 ماه وقت لازم است تا يک واکسن جديد به مقدار کافي توليد شود تا بتواند عليه يک ساب تيپ جديد مصونيت ايجاد نمايد.